Брекетите – още един начин за лечение на зъбно-челюстните деформации

Автори: Ани Атанасова(¹⁾, Михаела Варнева(²⁾

⁽¹⁾Докторант, Преподавател, Учебен сектор „Зъботехник“, Медицински колеж

Специално предложение:

 

⁽²⁾Доцент, Kатедра „Клинични медицински науки“, Факултет „Дентална медицина“

Медицински университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов” – Варна

Резюме: Ортодонтското лечение е инвестиция в здравето на нашите зъби и нашето тяло. Струпаните зъби и неправилната захапка водят до загуба на кост, отдръпване на венеца, зъбен кариес, абразия на зъбите, загуба на зъби, дискомфорт и болка в челюстната става. Непрекъснато се разширяват възможностите на ортодонтската практика при лечение на деца, подрастващи и възрастни за отстраняване на зъбночелюстно-лицеви аномалии чрез използване на различни по начин на фиксиране в устната кухина апарати. Никога не е прекалено късно за лечение с брекети. Въпреки това, в по-ранна възраст (до 18 години) при растежа на челюстните кости лечението протича по-лесно. При възрастните костите не растат повече и поради това може да отнеме повече време. В зависимост от това на коя повърхност на зъбите се залепят, брекетите могат да бъдат: външни – вестибуларни, и вътрешни – лингвални, а в зависимост от материала, от който са направени – метални, естетични, полуестетични. Между тях няма разлика в качеството на лечение и крайния резултат. Брекетите не са причина за появява на заболявания на зъбите и венците. Проблеми възникват тогава, когато около тях се задържа храна, която не се почиства.

Ключови думи: ортодонтско лечение, видове брекети, възраст, показания, противопоказания, орална хигиена

Една от най-древните науки е медицината. Тя възниква в самата зора на човечеството и следва развитието на човешкото общество, на науката и на техническия прогрес. В сянката на общата медицина мястото на денталната задълго остава скромно. Денталната наука добива своя облик в по-късни исторически етапи, като отделните ѝ дисциплини се развиват неравномерно, съобразно с практическите нужди и достиженията на приложните науки (3,6,7).

Още от дълбока древност социалният характер на човешкото съществуване е наложил да се търсят начини и средства за възстановяване, заместване и подреждане най-вече на предните зъби от естетически съображения (2,3).

Днес, както и тогава, се обръща внимание на външността и най-вече на красивата усмивка. Тя е нашата визитна картичка и един от факторите, определящи самочувствието и свободата в комуникацията ни с външния свят. Ортодонтското лечение ни дава много повече от една красива усмивка – то е инвестиция в здравето на нашите зъби и нашето тяло. Струпаните зъби и неправилната захапка водят до загуба на кост, отдръпване на венеца, зъбен кариес, абразия на зъбите, загуба на зъби, дискомфорт и болка в челюстната става. Неправилната захапка възпрепятства сдъвкването на храната и се появяват проблеми в храносмилането (10,19).

С развитието на материалознанието и новите технологии, се разширяват възможностите на ортодонтската практика при лечение на деца, подрастващи и възрастни за отстраняване на зъбночелюстно-лицеви аномалии, чрез използване на неснемаемата вестибуларна еджуайз и лингвална техника, а също така и на други апарати (15). С помощта на неснемаемите апарати може да се коригират аномалии в оклузията в трите равнини (сагитална, трансверзална и хоризонтална) и възрастта не е противопоказание за ортодонтското лечение (21). Лечението с брекети може да се проведе след пробива на всички постоянни зъби до възраст, в която все още има налични зъби и запазена костна структура (10,19).

В ортодонското лечение основен принцип е силовото въздействие върху структурите, при което се получават промени на стойностите на параметрите им до получаване морфологична норма (8).

Прецизното лечение, създаването на необходимия персонален план за лечение и екзактното му изпълнение от страна на целия екип, води до търсените и очакваните високи резултати (21). За подреждането на зъбите и подобряването на зъбните съотношения се използват два вида ортодонтски апарати – подвижни и неподвижни. Подреждането на зъбите и подобряването на зъбните съотношения може да бъде постигнато във всяка една възраст (10,19).

Съвременните многоключалкови апарати водят началото си от универсалния апарат на Angle (4,9,12,26). Между 1925 и 1928 г. Едуард Енгл (наречен баща на ортодонтията) създава „Edgewise“ техника (11,26). Той предлага четвъртита дъга и пръстени на всички зъби, вместо дъга с обло сечение и опорни пръстени на моларите (13). Тази техника, позволява триизмерен контрол върху всеки зъб, зъбен сегмент или цялата зъбна дъга (4,9). Терминът „Edgewise“ значи „включен чрез малката си страна“ и се състои от метална дъга с четвъртито сечение, която влиза в хоризонтален улей на брекети (ключалки в буквален превод) с тясната си страна. Когато размерът на дъгата е близък до този на улея, дъгата може при подходящо огъване да движи зъба в три посоки (11).

Снимка 1. Брекети Edgewise техника
(1)

Снимка 2. Начален етап на лечениепо метода на Бег, изискващ многократно огъване на дъгата (1)

Половин век по-късно Andrews създава техниката Straight-wire, с което поставя началото на нова, революционна основа развитието на фиксираните техники. Информацията за триизмерното положение на всеки зъб е заложена в самия брекет. Дъгите са прави, без допълнителни извивки, което улеснява практиката и води до равномерно прогресивно движение на зъбите в желаната посока (1,4,9).

Материалите, от които са изработени брекетите, трябва да отговарят на определени условия. Основни изисквания са те да бъдат хигиенични, нетоксични, резистентни на разлагане, естетични, неабсорбиращи вода. Важно е да не променят цвета си под въздействоето на течностите в устната кухина и да имат минимално триене между брекетите и телената дъга. Не на последно място, разбира се, тези материали трябва да са устойчиви на силите, които упражняват върху тях телените дъги (20).

Брекетите са малки ключалки, които са пасивни и се залепват с фотополимерно лепило върху повърхността на всеки зъб. Във всеки от тях има улей, през който минава еластична дъга, която е източник на сила. Тя има зададено определено изходно положение, което се стреми да възстанови и когато го прави, променя положението на зъба, за който е захваната – може да натисне, да изтегли или завърти зъба. Дебелината и напречните сечения са различни – тънки, по-дебели, още по-дебели, кръгли, правоъгълни, квадратни, които се подменят в различни етапи на лечение, в зависимост от нужното движение (19). Брекетът предава на зъба силовото въздействие на дъгата (14).

В зависимост от това на коя повърхност на зъбите се залепят, брекетите могат да бъдат: външни – вестибуларни, и вътрешни – лингвални, а в зависимост от материала, от който са направени – метални, естетични, полуестетични. Между тях няма разлика в качеството на лечение и крайния резултат (пациентите сами избират).

МЕТАЛНИТЕ БРЕКЕТИ са едни от най-популярните и са изключително здрави. Изработват се от различни неблагородни сплави, но могат да бъдат златни или сребърни.

Като материал за изготвяне на брекетите служи стомана марка 17-4, която превъзхожда по своите физически качества всички стомани, използвани по-рано. При фиксирането им е важно силата на сцепление със зъбната повърхност да е достатъчно здрава, за да обезпечи лечението през целия преиод и достатъчно слаба, за да не причини увреда на емайла на зъбите по време на свалянето (14).

ЕСТЕТИЧНИТЕ БРЕКЕТИ са изработени от композитен материал. Те са по-малко забележими, защото са прозрачни и се сливат с цвета на зъбите – могат да бъдат керамични, сапфирени и фиброгласни (19).

Снимки 3 и 4. Вестибуларно разположени метални и естетични керамични брекети (19,27)

Една от основните грешки на денталните лекари е използването на керамичните брекети, така както металните, без да отчитат факта, че керамиката е твърд, но крехък материал. Има много регистрирани случаи на счупени брекети. За да избегнат това, производителите разработват титанови дъги, които предават по-слаби сили, отколкото стоманените дъги. Те са значително по-меки към керамичните брекети и могат да се използват през целия период на лечение. За препоръчване са никел-титанови, медно-никел-титанови и бета-титанови (TMA®) дъги за керамични брекети. Всички керамични брекети са направени от алуминиев оксид, който е втори по твърдост материал, след елмаза и значително по-твърд от зъбния емайл. Керамични брекети, фиксирани на долната зъбна дъга, могат да доведат до изтриване на емайла на горната зъбна дъга. Ако на пациентите бъдат обяснени потенциалните рискове, те често се съгласяват на метални брекети на долната челюст. Особено ако им се обясни, че те практически няма да се виждат по време на разговор.

Когато на пазара се появяват сапфирените брекети Starfire® (монокристал на алуминия), денталните лекари високо оценяват естетиката на монокристалния материал, но се сблъскват с често разрушаване и счупване на брекетите, заради недостатъци в конструкцията (18).

Като отчитат уроците от миналото, производителите разработват брекетите Inspire™.

Те са своеобразна еволюция в технологията и водят началото си от средата на 80-год. на миналия век. Появяват се на пазара в резултат на 15-годишно проучване, трупане на опит и прогрес в работата с керамика и ортодонтските технологии.

Снимка 5. Сапфирени брекети поставени на горната зъбна редица (27)

Изкуственият сапфир се произвежда чрез извличане на монокристална маса от ултрачист разтопен оксид на алуминия. От 1984 г. сме свидетели на няколко конструкции брекети, направени от моно- и поликристален оксид на алуминия (18).

При ПОЛУЕСТЕТИЧНИТЕ БРЕКЕТИ горната част е керамична и почти незабележима за останалите, а долната – метална. Това ги прави да изглеждат оптически по-малки от другите видове (19).

В практиката са познати различни системи. В последно време популярност доби Damon системата, която е нова концепция за ортодонтско лечение. Тя се състои от пасивни самолигиращи брекети с капачета и високотехнологични дъги. Информацията е заложена както в брекетите, така и в дъгите. Няма лигатури за задържане на дъгата в брекетите. Капачетата се отварят лесно и бързо със специален инструмент. Дъгите се плъзгат свободно като в тръбичка и триенето е минимално. Слаби биологични сили движат зъбите бързо и стегнато, като дават възможност на мускулите на лицето и езика да участват в лечебния процес. Най-голямото предимство на тази система е, че с много малки изключения, не се налага ваденето на здрави зъби и не се носят екстраорални апарати, транспалатинални дъги или други допълнителни приспособления.

• Damon Q– метален вариант, последно поколение – малки, комфортни, ефективни.
• DamonClear– притежават всички лечебни качества на Damon Q, съчетани с превъзходен дизайн и естетика, изработени oт поликристалин алумина (22).

ЛИНГВАЛНИТЕ БРЕКЕТИ се поставят от вътрешната страна на зъбите и са напълно невидими за околните. Обикновено са метални (19). Първата информация за лингвалната техника се появява в Европа през 1982 г. Преимуществото и е в това, че е незабелижима за околните, не нарушава естетиката на лицето и усмивката. В началото на 70-те години Craven Kurz, тогава асистент в стоматологичният университетв UCLA, установява, че пациентите му са предимно възрастни хора, публични фигури, за които естетиката има водеща роля. С много помощ от колеги, той създава първия лингвален апарат от пластмасови брекети Lee Fisher, фиксирани върху повърхността на фронталните зъби и от метални брекети, фиксирани по повърхността на предкътници и кътници. Установено е, че новата технология има недостатъци, но предизвиква огромен интерес сред денталните лекари. Craven Kurz, заедно със своя екип, продължава да подобрява откритието си до 15.11.1976 г., когато патентова продукта си като лингвален апарат Kurz (4,16).

При използване на лингвалната техника се снижава рискът от кариозни процеси по вестибуларните повърхности на зъбите (15). Някои от марките, свързани с тази техника, са: Incognito®, iBraces® (by 3M), In-Ovation® L (by Dentsply), Harmony® (by American Orthodontics), Orapix (4). При тях естетиката е много добра, но почистването им става по-трудно (19).

Снимки 6 и 7. Използване на лингвална техника. Пациент преди и след 6-месечно лечение  (4,24)

Системата Orapix е първата по рода си система за дигитално трансформиране на отпечатъци и гипсови модели в 3D дигитална информация. С помощта на д-р Didier Fillion, Orapix развива и усъвършенства лингвалната ортодонтия. Чрез нея става възможно позициониране на брекети на напълно индивидуализиран виртуален set-up и изработка на трансферни „джигове“ (ключове) по технологията CAD/CAM. Системата може да се използва за всяко ортодонтско лечение (независимо от възрастта на пациента) и вида на фиксираната техника (лабиална/лингвална). Тя позволява употребата на прави дъги без допълнително огъване, с което значително се улеснява работата на ортодонта. Системата e организирана в няколко направления. Благодарение на високотехнологичен лазерен скенер, моделите се сканират триизмерно. Софтуерът за визуализация 3Dxer включва инструменти за улесняване на измерванията и диагностиката. Възможната триизмерната визуализация на моделите, улеснява диагностиката и дава възможност на пациента да види предварително крайния резултат от своето лечение (4,5).

Алергиите са проблем, който може да възникне при поставянето на брекети. Някои хора са алергични към никел, който се съдържа в някои модели. Други пациенти пък изпитват непоносимост към латекс, който също може да бъде използван от техния ортодонт.

При наличие на някакъв вид алергия или чувствителност към някакво вещество, непременно трябва да се уведоми лекуващият ортодонт. Винаги има възможност да се използват алтернативни продукти, които няма да създадат проблеми. Ако поставените брекети причиняват афти, или се появят симптоми на затруднено дишане, обриви или подуване, ортодонтът също трябва да се уведоми. В случай, че се появи алергична реакция, пациентът незабавно трябва да се насочи към най-близката болница, или ако е необходимо да повика Бърза помощ. Подобни симптоми са сериозен проблем. Тежка алергична реакция може да убие човек за минути (17).

Никога не е прекалено късно за лечение с брекети. Въпреки това, в по-ранна възраст (до 18 години), при растежа на челюстните кости лечението протича по-бързо. При възрастните костите не растат повече и това може да отнеме повече време. Независимо от възрастта, то протича от 18 до 24 месеца, в зависимост от случая (19).

Възрастните пациенти, които се подлагат на такова лечение, могат да се разделят на две групи:

• Първа група – хора между 20 и 35-годишна възраст, които не са били лекувани като деца.
• Втората група – хора, често над 40-годишна възраст, при които ортодонтското лечение е част от комплексно лечение. Основните цели на ортодонстката фаза в цялостната рехабилитация на съзъбието са: корекция на положението на наклонени и преместени (включително и прораснали) зъби след изваден зъб или костна загуба, за да могат впоследствие да бъдат поставени функционално годни и естетични протетични конструкции (например корони, мостове) или да могат да бъдат поставени импланти (за които е необходимо да се освободи място в зъбната дъга), или за успешно шиниране на зъбите (при пародонтални заболявания) (21).

Противопоказание за лечение е наличието на пародонтит и кървене от венците. Преди поставяне на брекетите трябва да се постигне добро пародонтално здраве. Самите брекети създават дискомфорт, който обаче е преодолим. В началото трябва да се свикне с новия релеф на зъбите. Ако брекетите са по външните повърхности на зъбите, дразнят устните, ако са по вътрешните повърхности дразнят езика.

При лечение с брекети пациентът трябва да знае:

• всички твърди храни се нарязват на парчета преди консумация – ябълки, моркови, препечени филии, шоколад;
• череши, маслини, праскови, кайсии се консумират след премахване на костилките;
• не се дъвчат дъвки;
• желателно е да се избягва консумирането на големи ядки (лешници, бадеми), семки и пуканки.

Брекетите, сами по себе си, не са причина за появяване на заболявания на зъбите и венците. Проблеми възникват тогава, когато около тях се задържа храна и тя не се почиства. Когато пациентът не отстранява хранителните остатъци, рискът от появата на кариеси нараства многократно. Желателно е след всяко хранене устата да се жабурка с вода, за да се отстранят по-големите хранителни остатъци между зъбите и около брекетите. Основно зъбите трябва да се почистват с флуорна паста за зъби 2 пъти дневно (сутрин и вечер). Използва се мека четка за зъби, която се държи под ъгъл 45° спрямо зъбната повърхност, като миенето започва от пространството между дъгата и венеца. Препоръчително е използването на антисептични разтвори за уста. Веднъж на 6 месеца се извършва професионално почистване от лекуващия лекар (25).

Снимки 8-10. Почистване на зъбите за поддържане на перфектна устна хигиена (25)

Ако се поддържа перфектна устна хигиена, няма да се наблюдават никакви възпалителни процеси или кариеси (19).

Важни условия за успешно ортодонтско лечение са:

• редовни посещения в зъболекарския кабинет,
• информираност на пациентите за продължителността му още при започването,
• поддържане мотивацията на пациента през целия период,
• кооперативността от страна на пациента е важен елемент.

След постигането на желания лечебен резултат, брекетите се свалят.

Снимка 11. Специални пластмасови клещи за сваляне на сапфирени брекети (18)

Твърдите керамични брекети, за разлика от металните, изправят денталния лекар пред сложната задача да ги свали, след приключване на лечението. По-здравите части на металните брекети позволяват бързо, лесно и атравматично сваляне. По-ранните технологии на керамични брекети с химично свързване между основата и зъбната повърхност, които могат да доведат до нарушаване повърхността на емайла и начупване на брекетите при свалянето им постепенно биват отхвърляни от практиката. Методът на сваляне на брекетите Inspire поставя акцент на специалната повърхност на основата и използването на пластмасови клещи, които поглъщат и разпределят силите, възникващи в процеса на сваляне при разделянето на повърхностите брекет/материал (18).

След приключване на лечението е наложително да се изработят ретенционни апарати за задържане на постигнатото положение (възпрепятстват връщането на зъбите обратно). Такива могат да бъдат лингвалните пластинки, силиконовите шини и др. (19).

Ортодонтските казуси са много разнородни по отношение на етиология и патогенен механизъм на развитие на деформацията, което предполага от своя страна индивидуален подход за избор на терапия (2).

Брекетите стават все по-малки и все по-естетични и са още един начин за лечение на зъбно-челюстните деформации. Развитието на системите е в крак с развитието на науката и технологиите, което подобрява естетика и дава възможност за лечение на все повече пациенти, които не желаят апаратите да пречат на социалните им контакти.

Изборът на подходящо ортодонтско лечение се прави заедно с пациента или неговите родители и е съобразен с неговата възраст, тежест на зъбно-челюстната деформация, професия и социални активности. Все повече пациенти в по-голяма възраст осъзнават нуждата от ортодонтско лечение, което са пропуснали и се оказва, че единствения начин за това са брекетите.

За да установим предимствата и недостатъците на описаните в статията брекети, имаме бъдещи планове, свързани с провеждането на проучвания сред дентални лекари и пациенти, чрез които да установим при каква част от пациентите е задължително лечение с брекети и кое е определящо (възраст, тежест на зъбно-челюстната деформация, предпочитание на пациента или друго), какви брекети по-често поставят специалистите ортодонти (естетични, метални, вестибуларни, лингвални или правят комбинации), какви методи използват при поставянето (директни или индиректни) и имат ли оплаквания пациентите по време на лечението.

Статията първоначално е публикувана в International Journal of Innovation and Research in Educational Sciences.

Литература:

1. Беннетт Дж., Р. Маклоулин, под редакцией проф. П. С. Флиса и М. С. Дрогомирецкой, Механика ортодонического лечения техникой прямой дуги, ГалДент, Львов, 2001, 265
2. Варнева М., А., Атанасова. Ортодонтията – един малко познат или непознат дял от денталната медицина, Българска наука и медицина, PDF-списание, бр. 7, 2017
3. Варнева М. Зъботехниката (някога и сега), Славена, Варна, 2014
4. Газиева А., Р. Душева, М., Варнева, А., Атанасова, Лингвална ортодонтия – индиректни методи за позициониране на брекети, Варненски медицински форум, т. 4, приложение 3, МУ-Варна, 2015, 344-350
5. Динкова М., Индиректно позициониране с Orapix–3D технология от ново поколение, Съвременно решение на лингвалната ортодонтия, Нови технологии/Ортодонтия, Dental Tribune Bulgarian, Edition, декември, София, 2013
6. Иванов, Ст., Материалознание за стоматолози, Полиграф, Пловдив, 1997
7. Иванов, Ст., Материалознание за зъботехници, Алианс Принт, Пловдив, 2016
8. Йорданова Св., М. Йорданова–Чапрашикян, Ръководство по ортодонтия за зъботехници, ИК-ВАП, Пловдив, 2012, 126
9. Крумова В. под редакция. Ръководствопо ортодонтия за студенти, Медицина и физкултура, София, 2012, 91
10. Марковска В. Интервю с д-р Христина Арнаутска, Брекетите са идеално решение за всяка една възраст, mu-varna.bg/BG/Pages/news-2016.aspx (01.2016 г.)
11. Мутафчиев В. Учебник по ортодонтия за общо практикуващия стоматолог, Немезида, София, 2003, 441
12. Персин Л. С. Ортодонтия, Медицина, Москва, 2004, 357
13. Флис П. С. (под редакция). Ортодонтия- 2-е издание, исправленное и дополненное, ВСИ „Медицина”, Киев, 2016, 357
14. Характеристика и клиничное применение компонентов на несъемной ортодонтической техники, Руководство по использованию ортодонтической техники фирмы ORMСO, ГМУ „Акад. И. П. Павлов“, Санкт- Петербург, 2002, 62
15. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия-2-е издание, исправленное и дополненное, Медицинское информационное агентство, Москва, 2010, 555
16. Kurz, C., R. Romano, Лингвалната ортодонтия: Исторически преглед, (превод д-рСветослава Стефанова), Ортодонски преглед, том ноември 2009, книжка 1, http://www.ortodont.biz/sertificates.html
17. Sunitha Chakravarthi, Sridevi Padmanabhan, Arun B. Chitharanjan. Allergy and orthodontics, Journal of Orthodontic Science, Oct-Dec, 2012
18. Swartz, M. L., DDS, Урок истории. Inspire! Сапфировые брекеты, Clinical Impression, Vol 10, № 3, Encino, California,
19. https:/zdrave.rozali.com, Прави зъби с помощта на брекети (9.03.2008)
20. https://www.slideshare.net/zeinaabouzour/orthodontic-brackets
21. http://pancheva.com/bg/publication/43/Лечение с брекети
22. http://dentalnaharmonia.com/vidove-breketi/
23. http://www.animated-teeth.com/dentalbraces/b1-lingual-braces.htm
24. http://www.prior-m.ru/incognito.html.
25. http://orthoestet.com/za-pacienta/breketi-i-higiena
26. http://medenta.bg/main_bg/2322_ortodontiia.html.
27. http://m3dent.com/ceramic-braces

Адрес за контакт: Ани Атанасова – Докторант, Преподавател, Медицински университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов“-Варна, Медицински колеж, УС ”Зъботехник”, 9000, бул. „Цар Освободител“ 84, e-mail: a.ani@mail.bg, тел.: 0895 448795